소아마취에서 주술기 호흡기 부작용의 위험 요인; 다기관 연구

 

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소아마취후 회복실에서 나타날수 있는 문제점들소아마취에서 주술기 호흡기 부작용의 위험 요인; 다기관 연구

최소론 ,  정찬종 /CHUNG CHAN JONG ,  고병주 ,  곽미정 ,  김갑수 ,  김희수 ,  박성식 ,  안태훈 ,  이일옥 /Il-Ok Lee ,  이종화 ,  이지영 ,  장철호 ,  한종인

대한마취통증의학회(구 대한마취과학회)Anesthesia and Pain MedicineAnesthesia and Pain Medicine Vol.7 No.1

2012

 

 

서론

 

소아환자의 마취에 있어서 주술기 동안의 주된 부작용들 중 호흡기 관련 부작용이 가장 많은 빈도를 차지하고 있다. 또한 주술기 호흡기 관련 부작용(perioperative respiratory adverse events, PRAE)은 술 후 이환율과 사망률에 영향을 미치는 주된 인자이다. 따라서 PRAE를 예측하여 발생 빈도를 줄일 수 있다면 환자의 회복에 좋은 영향을 줄 수 있을 것이다. 이에 많은 연구자들이 PRAE의 발생과 관련된 위험 인자들을 찾기 위해 단일 기관 혹은 다기관 연구들을 시행하였으나 국내에서의 연구는 미흡한 실정이다. 이에 선택 수술을 위해 전신마취를 받는 소아 환자들에게서 PRAE의 빈도를 조사하고, PRAE의 빈도를 증가시키는 위험인자가 어떠한 것이 있는지를 알아보고자 하였다. 소아마취를 주로 담당하거나 소아마취에 관심이 있는 국내 대학병원의 마취전문의들이 참여하여 PRAE에 대한 연구조사를 시행하였다.

 

 

대상 및 방법

 

이 전향적인 연구는 10개 대학에서 11개 병원이 참여하여 이루어졌다. 2011년 1월 한달 간 선택수술을 위해 전신 마취를 받는 소아 환자를 대상으로 하였다. 중환자실 치료가 필요한 환자, 술 후 삽관을 지속해야 하는 환자, 기관절개술 시행환자는 제외하였다.
수술 당일 혹은 수술 전날 환자와 환자의 보호자에게 이 연구에 대해 설명하고 동의를 얻었다. 환자의 과거력을 조사하여 상기도 감염, 천식, 천명(wheezing), 알러지, 간접흡연 여부를 기록하였다. 상기도 감염은 보호자의 판단과 환자의 증상을 보고 감염의 유무를 결정하여 현재 상기도 감염이 없거나, 현재 상기도 감염이 존재하거나, 최근 2주 이내 상기도 감염, 최근 2−4주 이내에 상기도 감염이 있었던 것을 기록하였다. 천식은 실제 천식으로 진단받은 경우 천식의 기왕력이 있다고 하였다. 천명은 조사일로부터 1년 동안 증상의 유무를 보호자로부터 확인을 하였다. 간접흡연은 가족 중 누구라도 흡연자가 있는 경우 간접흡연으로 기록하였다. 마취 전 각 환자의 나이, 성별, 수술과 수술명을 기록하였다. 마취방법은 각 마취 담당의의 판단에 의해 결정되었다. 마취 전 처치 약물, 마취 유도 약물, 마취 유지 약물, 근이완제 사용 여부, 선행 진통(pre-emptive analgesia)을 비롯한 통증 조절 여부와 통증 조절 방법 및 약물의 종류를 기록하였다. 기도 관리에 대해서는 기도 관리를 전공의가 시행하였는지, 전문의가 시행하였는지를 기록하였다. 기도 유지를 위한 기구의 종류 및 기구의 거치가 몇 번에 걸쳐 이루어 졌는지, 기구의 제거가 각성 강태에서 이루어졌는지 깊은 마취상태에서 이루어졌는지를 기록하였다.

PRAE에 대해서는 기관지 경련(bronchospasm), 후두 경련 (laryngospasm), 기침(coughing), 산소포화도가 95% 미만으로 감소하는 경우, 기도 폐색이 나타난 경우에 대하여 마취유도 및 유지 중과 환자가 마취에서 깨어날 때 발생 여부와 그에 따른 처치를 기록하였다. 기침의 경우 1회성 기침이 아닌 반복되는 심한 기침일 경우를 기록하도록 하였다. 이 모든 마취의 시작과 회복까지의 기록은 그 환아의 마취를 담당하는 의사가 기록하도록 하였다.

통계학적 분석은 SPSS (Version 19.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였다. 자료는 환자 수(%)로 표시하였다. PRAE에 대한 위험인자는 Chi-square test를 사용하여 단변량 분석을 한 후 P ＜ 0.1인 변수들을 의미있는 것으로 간주하고, 이들을 택하여 로지스틱 회귀분석으로 다변량 분석을 하였다. 각 변수에 대한 위험도는 단변량 분석의 오드비(odds ratio)와 95% 신뢰구간(confidence interval)으로 구하였다. 다변량 분석 결과 P ＜ 0.05인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

 

 

결과

 

11개 병원에서 보내 온 890명의 자료 중 조사 자료가 미비하였던 63명과 마스크로 기도유지를 한 4명을 제외한 823명을 분석하였다.
823명의 대상자는 1세 미만이 66명(8.0%), 2−6세가 272명 (33.0%), 7−12세가 351명(42.6%), 13세 이상이 134명(16.3%)이었으며 남아가 512명(62.2%), 여아가 311명(37.8%)이었다. 수술을 위한 마취 당일 4주 이내 상기도 감염이 없었던 환아가 706명(85.8%), 당일 상기도 감염이 있는 환아가 39명(4.7%), 2주 이내 상기도 감염이 있었던 환아가 50명(6.1%), 2−4주 이내에 상기도 감염이 있었던 환아는 28명(3.4%)이었다. 천식으로 진단받은 적이 있는 환아는 14명(1.7%), 1년내 천명이 들렸던 환아는 22명(2.7%), 알러지 질환이 있는 환아는 45명(5.5%), 간접 흡연에 노출된 환아는 173명 (21.0%)이었다. 수술과는 이비인후과(29.0%), 안과(18.2%), 외과(16.2%), 정형외과(14.5%), 성형외과(9.5%), 기타 과(3.0%)순으로 많았다.

전신마취를 위한 전처치 약물을 투여하지 않은 경우가 406명(49.3%), 투여한 경우가 417명(50.7%)이었다. 마취 유도 약물로는 barbiturate (33.0%), ketamine (20.5%), propofol (22.8%), sevoflurane (23.6%)를 사용하였고, 마취 유지 약물로는 propofol (5.3%), desflurane (8.7%), sevoflurane (85.1%), 기타(0.9%)를 사용하였다. 마취 유지를 위해 근이완제를 사용하는 경우는 753명(91.5%)이었고, 술 전 혹은 술 중 410명(49.8%), 술 후에는 558명(67.8%)에서 통증 조절을 위한 처치나 약물 투여를 하지 않았다. 마취시간은 90분 이하가 554명(67.3%)이었고, 90분 초과가 269명(32.7%)이었다.
기도 관리는 654명(79.5%)이 전공의에 의해 시행이 되었고, 169명(20.5%)이 마취과 전문의에 의해 시행되었다. 기도 유지를 위한 장비는 75명(9.1%)에서 후두 마스크를 사용하였고, 748명(90.9%)에서 기관내 삽관을 하였다. 기관 튜브는 기낭이 있는 튜브를 사용한 경우가 538명(71.9%)이었고, 기낭이 없는 튜브를 사용한 경우는 210명(28.1%)이었다. 기도 유지 기구의 삽입 시 첫 시도에서 성공한 경우가 773명 (93.9%)이었고, 두 번째 시도에서 성공한 경우가 42명(5.1%), 세 번 이상의 시도를 한 경우는 8명(1.0%)이었다. 수술이 끝나고 각성시 발관을 한 경우는 730명(88.7%)이었고, 마취상태에서 발관을 한 경우는 93명(11.3%)이었다.

마취 유도 시와 마취 유지 동안 PRAE는 기침이 24명 (2.9%)으로 가장 많았고, 다음으로 산소 포화도가 95% 미만으로 감소하는 경우(9명, 1.1%), 기도 폐색(4명, 0.5%), 후두 경련(2명, 0.2%), 기관지 경련(1명, 0.1%) 순으로 나타났다. 마취에서 깨어날 때 호흡기 관련 부작용은 역시 기침이 71명(8.6%)으로 가장 많았고, 산소 포화도가 95% 미만으로 감소하는 경우(25명, 3.0%), 기도 폐색(11명, 1.3%), 후두 경련(2명, 0.2%)순으로 나타났다. 주술기 동안 PRAE를 겪은 환아는 총 124명(15.1%)이었다. 마취유도를 위하여 흡입 마취제인 sevoflurane을 사용한 경우 PRAE는 9.3%에서 나타나 정맥 마취제인 ketamine, propofol, barbiturate를 사용한 경우의 17.4%보다 통계적으로 유의하게 PRAE의 발생빈도가 적었다(P ＜ 0.05). 정맥 마취제 ketamine, propofol, barbiturate 각각에 대한 PRAE의 발생 빈도는 22.5, 15.4, 14.3%이었다.

조사 된 변수들로 단변량 분석을 시행하여 기도와 관련된 수술, 나이가 어린 경우(＜7 yr), 남성, 미국마취과학회 신체등급 분류 2 이상, 2주 이내의 상기도 감염, 알러지, 정맥 마취제를 사용한 마취유도, 기도 유지를 위한 삽관 시도가 2회 이상인 경우, 마취 상태에서 발관 등 9가지 변수를 의미있는 것으로 간주하였다(P ＜ 0.1). 이 변수들로 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석 결과 오드비가 큰 순서대로 기도 유지를 위한 삽관 시도가 2회 이상인 경우, 2주 이내 상기도 감염, 정맥 마취제를 사용한 마취유도, 기도와 관련된 수술, 미국마취과학회 신체등급 분류 2 이상이 통계적으로 유의하게(P ＜ 0.05) PRAE의 빈도를 증가 시키는 것으로 나타났다.

 

 

고찰

 

11개 병원에서 보내 온 890명의 자료 중 조사 자료가 미비하였던 63명과 마스크로 기도유지를 한 4명을 제외한 823명을 분석하였다.
성인보다 소아마취에서 PRAE가 많다는 것은 이미 알려져 있는 사실이며, 특히 나이가 어릴수록 PRAE가 많이 나타난다. 본 연구에서는 PRAE의 마취유도와 유지 중, 그리고 마취에서 각성시의 발생 빈도에 대해 조사하고 PRAE의 위험 요인을 알아보고자 하였다. 계획 수술을 위해 전신 마취를 받는 환자 중 중한 환자는 PRAE를 포함한 다른 부작용의 빈도가 높아 본 연구에서 제외하였다. 본 연구에 서는 기도 유지를 위한 삽관 시도 횟수, 2주 이내 상기도 감염, 마취 유도 약물의 종류, 수술 부위, 미국마취과학회 신체등급 분류가 PRAE의 위험 요인으로 분석되었다. 전체적인 PRAE의 빈도는 15.1%이었다. 이 결과는 최근의 단일 기관 대규모 연구에서의 PRAE 발생빈도 15%와 거의 일치한다. 또 다른 전향적 연구에서 수술 중 PRAE는 21.3%, 수술 후 PRAE는 12.8%의 빈도로 나타난다고 하였다. 소아마취에서 주술기 마취 관련 이환율을 조사한 한 연구에서는 마취 동안 PRAE는 3.1%의 빈도로 나타난다고 보고하였다. 하지만 이 연구는 호흡기뿐만 아니라 다른 모든 마취 관련 이환율을 조사하고 그 기록을 마취의 당사자가 하도록 되어 있어 기록의 정확성과 객관성이 결여되어 있을 수 있다.

가장 많은 빈도로 PRAE를 일으킨 변수는 기도 유지를 위한 삽관의 시도 횟수로 나타났다. 기도 유지를 위한 기구를 거치하는 과정에 있어서, 한 번의 시도로 기구가 성공적으로 거치가 되는 경우보다는 여러 번의 시도가 필요할 경우 기도와 그 주변을 자극할 수 있고, 이에 따라서 PRAE의 빈도가 높게 나타날 것이라고 쉽게 예측이 가능하다. 2주 이내의 상기도 감염으로 인하여 PRAE의 발생 빈도가 높을 것이라고 예측되는 환자에서 기도의 자극을 줄이고자 후두 마스크를 사용하여 기도를 유지한 연구에서도 후두 마스크의 거치를 위한 반복적인 시도가 PRAE의 빈도를 증가시키는 경향을 보인다는 보고가 있다. 외과적 혹은 내과적 처치를 위한 모든 전신마취를 받는 환자를 포함한 다른 연구에서는 이러한 여러 번의 기도 자극이 후두 경련의 발생은 증가시키지만, 천명의 발생을 증가시키지는 않았다고 보고하였다.

Murat 등은 연구 대상의 나이를 세분화하여 PRAE의 빈도를 조사한 연구에서 상기도 감염이 PRAE의 주된 위험요인이라고 보고하였다. 소아에게서 상기도 감염의 빈도는 높게 나타나고, 이로 인하여 예정 수술의 취소가 27%에서 40%까지 이른다는 보고가 있다. 소아를 대상으로 마취를 할 때 상기도 감염은 기도를 과민하게 하여 저산소증이나 후두 경련, 기관지 경련등을 포함한 PRAE의 빈도를 증가시켜 이환율과 사망률의 주된 원인으로 작용하게 된다. 상기도 감염뿐 아니라 호흡기 관련 과거력이 있는 경우 특히 후두 경련이나 기관지 경련이 일어날 확률이 높다. 이런 이유로 Tait 등은 상기도 감염이 있는 환아에게 전신 마취를 시행할 경우 후두의 자극을 줄여 PRAE의 빈도를 낮추기 위한 방법으로 후두 마스크의 사용을 제안하기도 하였다.

현존하는 혹은 최근의 상기도 감염은 기도의 염증반응을 일으키고, 기도를 예민하게 만들어 모든 종류의 PRAE의 발생 빈도를 증가시킨다. 이러한 기도의 변화는 환자에 따라 수 주간 지속되기도 한다. 얼마동안 기도의 변화가 지속되는지, 상기도 감염 이후 얼마나 지난 후에 PRAE의 빈도를 줄일 수 있는 지에 대해서 많은 연구들이 있다. 이미 오래 전의 연구에서 2주 이내의 상기도 감염이 있는 환아에서 PRAE의 빈도가 높다고 보고하였고, 이후의 상기도 감염의 병력이 있는 환아를 대상으로 한 연구에서는 4주 이내의 상기도 감염이 PRAE의 위험 요인으로 작용하며 특히 기도 반응성 질환의 병력이 있거나 기도를 포함한 수술을 받거나, 미숙아로 태어난 경우, 간접 흡연, 기관내 삽관을 하는 경우에 특히 더 PRAE의 빈도가 증가한다고 보고하였다. 본 연구에서도 2주 이내의 상기도 감염이 PRAE의 빈도를 증가시키는 위험 요인으로 나타났다. 하지만 상기도 감염과 관련되어 PRAE의 발생 최고점이 어느 시점인지 혹은 언제까지 수술을 연기해야 하는 것인지는 아직도 논란이 있다. 상기도 감염이 PRAE의 위험 요인임에도 불구하고, 상기도 감염의 병력이 있는 환아들 대부분이 특별히 중대한 이환율의 증가 없이 정규수술을 마칠 수 있고, 이러한 환아에게서 PRAE의 위험이 증가한다고는 하더라도 숙련된 마취과 의사가 마취 관리를 주의깊게 한다면 정규수술의 진행에 크게 지장을 주지 않는 것으로 나타났다. 예전의 연구에서 상기도 감염이 기관내 삽관 후 크룹의 발생을 증가시키지 않았고, 더구나 마스크 환기를 하는 경우에는 상기도 감염이 있다 하더라도 PRAE의 위험이 증가하지 않는다고 하였다. 근래 다른 연구에서는 상기도 감염이 PRAE의 발생 빈도를 증가시키기는 하지만 임상적으로 크게 의의가 있지는 않다고 주장하기도 한다. 본 연구에서는 2주 이내의 상기도 감염이 있는 경우 PRAE의 발생 빈도가 높았고, 다변량 분석 결과 PRAE의 위험 요인으로 나타났지만, 대부분 마취의의 처치에 의해 환아는 회복이 되었고, 수술 후까지 문제가 지속되는 경우는 없었다.

본 연구에서는 잘 알려진 PRAE의 위험 요인인 상기도 감염이 있는 환아를 연구에 포함시켰다. 이런 경우 연구의 대상에 대한 제외기준이 명확하다 하더라도 대상 환아의 선택에 있어 대상자 선택에 편향이 생길 수 있고, 이것은 연구에 여러 사람의 개입이 가능할 경우 더욱 심화될 수 있다. 상기도 감염은 마취의들이 잘 알고 있는 PRAE의 위험 요인이므로 마취의의 개인적인 평가가 개입될 수 있다. 한 연구에 따르면 상기도 감염이 있는 환아의 경우 마취의가 수술의 종류에 따라 환아를 선택을 할 가능성이 높다. 즉, 상기도 감염이 있는 경우라도 급한 수술이나 이비인후과의 고막 튜브 삽입술 등은 진행하는 경향이 있으나, 대수술이나 기관내 삽관이 꼭 필요한 경우는 수술을 취소시키는 경향이 있다는 것이다.

상기도 감염이 PRAE의 빈도를 증가시키는 주요 위험 요인이므로 이를 배제한 환아를 대상으로 한 연구도 있다. 이 연구 결과 소아 마취를 전문으로 하는 마취의가 마취를 전담하지 않은 경우, 이비인후과 수술, 근이완제를 투여하지 않고 기관 삽관한 경우, 나이가 어린 경우에 PRAE의 빈도가 높게 나타났다. 이 결과는 본 연구의 결과와 비교해 볼 때 수술 부위 한 가지 변수만이 공통으로 나타난 위험 요인이었다.

다른 이전의 연구들과는 완전히 다르게, 본 연구에서는 정맥마취제를 사용하여 마취유도를 시행한 경우 PRAE의 위험이 통계적으로 유의하게 증가되어 나타났다. 즉, 흡입 마취제인 sevoflurane을 사용하여 마취유도를 한 경우 주술기 PRAE의 발생 빈도는 9.3%이었고, 정맥마취제인 ketamine, propofol, barbiturate로 마취유도를 한 경우 주술기 PRAE의 빈도는 순서대로 각각 22.5, 15.4, 14.3%이었다. 최근 von Ungern-Sternberg 등은 마취 유도시 propofol을 정주한 경우 sevoflurane을 사용한 경우보다 PRAE의 빈도가 낮고, 특히 후두 경련의 발생 빈도가 낮다고 보고하였다. Tay 등은 마취유도 약물과 후두 경련의 관련성을 비교하여 barbiturate로 마취를 유도한 경우가 후두 경련의 빈도가 가장 많고, 차례로 sevoflurane, propofol, ketamine의 순으로 후두 경련이 나타난다고 보고하였다. Parnis 등은 상기도감염과 마취와 연관된 부작용 연구에서 마취 유도시 barbiturate를 정주한 경우 PRAE를 포함한 부작용의 빈도가 가장 높았고, 다음으로 halothane, sevoflurane, propofol의 순이라고 보고하였다. 이것은 propofol이 후두의 반사를 억제시키고 기관지 평활근을 이완시켜 기도의 반응성을 감소시키기 때문이라고 설명할 수 있다. 그러나, 또 다른 연구에서 상기도 감염이 없는 환아를 대상으로 PRAE의 빈도와 위험요인을 분석해보니 정맥마취제를 사용한 마취유도와 흡입마취제를 사용한 마취유도가 PRAE의 발생에 차이를 나타내지 않으며 위험요인도 아니라고 보고하였다. 이렇게 결과가 다르게 나타나는 것은 마취의 유도와 유지 시 여러 가지 약물들을 혼합해서 사용하는 경우가 많기 때문에 간섭이 일어날 가능성이 많고, 환아의 마취 전 상태도 제각각 다를 수 있어 마취 유도 약물에 의한 PRAE의 빈도가 어떻게 달라지는 지에 대한 결과를 추정하는 것은 매우 어려울 수 있다고 생각된다.

본 연구에서 수술 부위가 기도 주위를 포함하는 경우에 PRAE의 빈도는 의미있게 증가하였다. 다른 연구에서도 비슷한 결과를 보여서 수술과 별로 연구를 진행한 경우는 이비인후과 수술에서 PRAE가 유의하게 증가한다고 보고하였고, 수술 부위 별로 연구를 진행한 경우는 기도 관련 수술에서 PRAE가 유의하게 증가한다고 보고하였다.

최근의 코호트 연구에서는 상기도 감염을 포함한 호흡기 관련 과거력이 미국마취과학회 신체등급 분류보다 PRAE의 발생에 더 나은 예측 인자로 나타났지만, 다른 연구에서는 미국마취과학회 신체등급 분류가 PRAE를 비롯한 주요한 이환율의 위험 요인으로 나타났다. 미국마취과학회 신체등급 분류의 숫자가 크다는 것은 중대한 기저질환이 있다는 뜻이며 이미 이러한 환자에서 술 후 부작용의 빈도가 높을 것이라는 것은 모두가 예상 가능한 일이다. 또한 PRAE의 주된 위험 요인인 상기도 감염 또한 미국마취과학회 신체등급 분류에 영향을 미친다. 본 연구의 결과 미국마취과학회 신체등급 분류가 2 이상인 경우가 PRAE의 위험요인으로 작용하는 것으로 나타났지만 그 중에는 상기도 감염이라는 변수가 중복되어 있다.

다른 연구들에서 어린 나이, 기도 유지를 위한 기구의 종류, 간접흡연, 마취의의 경험과 기술을 위험 요인으로 평가하였지만, 본 연구에서는 분석 결과 PRAE의 위험요인이 아닌 것으로 나타났다.

본 연구의 가장 큰 제한점은 환아의 모든 상태에 대한 기록을 담당 마취의가 직접 하는 것이다. 이러한 상황은 부작용의 빈도를 저평가하는 결과를 초래할 수 있어 PRAE의 빈도에 큰 차이를 보일 수 있으므로 이런 종류의 연구는 마취의 자신보다 맹검된 다른 사람이 기록을 하는 것이 내용의 정확성을 높일 수 있다. 또 다른 연구에서도 제한점으로 많이 언급되었듯이 PRAE의 위험요인을 알아내기 위한 수많은 연구들이 있었지만, 마취에 관련된 변수들이 너무 많아 결과를 판정하고 비교하기가 매우 어렵다. 이로 인하여 중대한 사안이 오히려 논쟁의 여지가 있는 것으로 해석될 수도 있는 위험이 존재한다.

본 연구의 경우 중환자를 제외하고 대부분의 계획 수술을 대상으로 하였고 각 기관마다 시행하는 마취 방법을 제약 없이 그대로 적용한 결과, 대상 기관의 수가 많고, 이로 인하여 연구에 참여하는 마취의의 수가 늘어난 만큼 환아에게 적용되는 마취방법은 더욱 다양해져 분석의 결과를 일반적인 것으로 간주하기에 어려운 점이 있다. 전신 마취에서 PRAE는 주술기 동안의 환자의 경과에 중요한 영향을 미친다. 특히 성인에 비하여 소아의 경우 호흡기 관련 이환은 예후가 좋지 않다. 따라서 전신마취를 받는 소아 환자의 이환율과 사망률을 줄이기 위한 노력의 일환으로 많은 연구자들이 위험 요인을 알아내기 위한 연구를 진행해왔지만, 앞에서 언급한 제한점들로 인하여 상기도 감염과 수술 부위 등 일부를 제외하고는 각 연구마다 위험 요인을 다르게 보고하고 있다.

본 연구는 실제 임상에서 적용되고 있는 마취방법을 그대로 기록하고 그 기록을 토대로 분석하여 위험 요인을 알아내고자 국내 10개 대학의 11개 병원에서 전신마취 하에 계획 수술을 받는 중환자를 제외한 소아환자를 대상으로 PRAE의 위험 요인을 분석하였다. 그 결과, 기도 유지를 위한 삽관 시도 횟수가 많은 경우, 2주 이내 상기도 감염, 마취 유도 약물로 정맥 마취제를 사용한 경우, 기도를 포함한 수술, 미국마취과학회 신체등급 분류 ≥2이 위험 요인으로 나타났다. 이러한 결과는 과거의 다른 연구들과 일부분 일치한다. 추후 환아의 과거력과 마취와 관련된 많은 변수들을 고려하여 대상을 수를 늘리고 위험 요인을 재분석하면 더 의미있는 결과를 얻을 수 있을 것이라 기대된다.

 

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